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特定(介護予防)福祉用具購入費申請書類一式(受領委任払い用)

申請書等の名称 特定(介護予防)福祉用具購入費申請書類一式(受領委任払い用)(PDFファイルPDFファイル(269KB)
申請書のサイズ A4サイズ
内容 介護保険の在宅サービスのひとつである、特定福祉用具購入の申請書類です。受領委任払い制度を利用して申請する場合に提出する書類です。
請求者 被保険者本人、居宅介護支援事業所
記載要領 特定(介護予防)福祉用具購入費申請書類(受領委任払い)の注意事項(PDFファイルPDFファイル(82KB)
必要書類等 【事前申請に必要な書類】
1.介護保険福祉用具購入費事前承認申請書(受領委任払い用)(PDFファイルPDFファイル(87KB)
2.被保険者あての購入費用の見積書
3.購入する品目が掲載されているカタログ、パンフレット等(製造事業者が記載されているもの)
4.受領委任払い同意書(PDFファイルPDFファイル(109KB)
【事後申請に必要な書類】
1.介護保険福祉用具購入費支給申請書(受領委任払い用)(PDFファイルPDFファイル(82KB)
2.被保険者あての購入費用の領収書
3.事前承認通知書
その他

 購入時点で要介護・要支援認定を受けていて、在宅で生活されている方を対象とします。支給限度基準額は年額10万円までです。指定特定福祉用具販売事業所から購入した福祉用具のみを支給の対象とします。特別な理由のある場合を除き、同一品目の複数購入は認められません。
【受領委任払い制度を利用できる方】
1.要支援または要支援認定を受けている方
2.申請(事後)時点で在宅で生活されている方
3.介護保険料の滞納のない方
※受領委任払い制度を利用して特定(介護予防)福祉用具購入費の申請をする場合には、事前申請が必要になります。必ず購入前に申請をして承認を受けてから購入してください。
介護保険を利用した特定福祉用具の購入をお考えの方は購入前に必ず説明をよくお読みください。
(介護保険居宅介護(介護予防)特定福祉用具購入費の支給について)(PDFファイルPDFファイル(120KB)) 支給の可否等不明な点がある場合は、下記問合せ先までお問い合わせください。

手数料 不要
郵送の可否 不可
受付窓口 生活福祉部 長寿介護課 介護保険係 TEL 0736-62-2141(内線198)
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最終更新日:2016315
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