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介護保険住宅改修申請書類一式(受領委任払い用)

申請書等の名称 介護保険住宅改修申請書類一式(受領委任払い用)(PDFファイルPDFファイル(711KB)
申請書のサイズ A4サイズ
内容 介護保険の在宅サービスのひとつである、住宅改修の申請書類です。受領委任払い制度を利用して申請する場合に提出する書類です。
請求者 被保険者本人、居宅介護支援事業所
記載要領 介護保険住宅改修申請書類(受領委任払い)の注意事項(PDFファイルPDFファイル(111KB)
必要書類等 【事前申請に必要な書類】
1.介護保険住宅改修事前承認申請書(受領委任払い用)(PDFファイルPDFファイル(105KB)
2.住宅改修が必要な理由書(PDFファイルPDFファイル(248KB)
3.工事見積書
4.住宅改修前の状態が確認できる写真(撮影年月日がわかるもの)
5.住宅所有者の承諾書(簡略用PDFファイルPDFファイル(56KB))(賃貸借用PDFファイルPDFファイル(83KB)
6.住宅改修箇所を示す平面図
7.受領委任払い同意書(PDFファイルPDFファイル(109KB)
【事後申請に必要な書類】
1.介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(受領委任払い用)(PDFファイルPDFファイル(80KB)
2.工事内訳書(独自様式可)(PDFファイルPDFファイル(49KB)
3.領収書(被保険者あてのもの)
4.住宅改修後の状態が確認できる写真(撮影年月日がわかるもの)
5.承認通知書(写し)
その他 工事着工時点で要支援又は要介護認定を受けていて、在宅で生活されている方が対象となります。
改修する住宅は、被保険者の住民票住所の住宅に限ります。
支給限度基準額は、一人につき20万円までです。
事前申請制になりますので、必ず着工前に申請をして承認を受けてから着工してください。
介護保険を利用した住宅改修をお考えの方は、工事の前に必ず説明をよくお読みください。
(介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費の支給について)(PDFファイルPDFファイル(143KB)
支給の可否等不明な点がある場合は、下記問合せ先までお問い合わせください。
【受領委任払い制度を利用できる方】
1.要介護または要支援認定を受けている方
2.在宅で生活されている方
3.介護保険料の滞納のない方 
手数料 不要
郵送の可否 不可
受付窓口 生活福祉部 長寿介護課 介護保険係 TEL 0736-62-2141(内線198)
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最終更新日:2016315
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