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居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

申請書等の名称 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書
PDFファイルPDFファイル(100KB) ワードファイルワードファイル(89KB)
申請書のサイズ A4サイズ
内容 介護保険のサービスを利用する際の居宅介護支援事業所等を届け出る書類
請求者 被保険者本人、代理人(親族等)、居宅介護支援事業所等
記載要領 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書の記入方法
PDFファイル 121KBPDFファイル(120KB)
必要書類等 (1)介護保険被保険者証(被保険者本人)
(2)印鑑
(3)マイナンバー確認書類等(詳しくはこちら
手数料 不要
郵送の可否 不可
受付窓口 生活福祉部 長寿介護課 介護保険係 TEL 0736-62-2141(内線198)
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最終更新日:2016315
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