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介護保険要介護・要支援認定申請書

申請書等の名称 介護保険要介護・要支援認定申請書(PDFファイルPDFファイル(203KB) エクセルファイルエクセルファイル(51KB)
申請書のサイズ A4サイズ(両面)
内容 介護保険の被保険者が介護のサービスを利用するために要介護・要支援認定の申請を行う際に提出する書類
請求者 被保険者本人、代理人(親族等)、申請代行事業者
記載要領 介護保険要介護・要支援認定申請書記入上の注意事項(PDFファイルPDFファイル(150KB)
必要書類等 (1)介護保険被保険者証(被保険者本人)
(2)申請書を代筆する場合は、本人と代筆者の印鑑
(3)被保険者が65歳未満の場合は、健康保険証
(4)マイナンバー確認書類等(詳しくはこちら
手数料 不要
郵送の可否 不可
受付窓口 生活福祉部 長寿介護課 介護保険係 TEL 0736-62-2141(内線198)
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最終更新日:2016315
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